料金表 - 文書料

診断書・治癒証明書・裁判所提出書類等の保険外負担分の文書料の御案内です。別途消費税がかかります。
念のため、診療情報提供書(紹介状)・介護保険主治医意見書等は保険「内」診療ですので、これには含まれません。

簡易診断書

¥1,000 (税抜き)

当院所定の様式
病名や治癒見込み期間等のみが記載された簡易なもの。

診断書1

¥2,000 (税抜き)

患者指定の様式
「診断書2」に該当するほど複雑でないもの

診断書2

¥5,000 (税抜き)

患者指定の様式
生命保険関係、障害年金・国民年金の診断書など複雑なもの
(成年後見制度を利用する際に家庭裁判所へ提出する「診断書」はこちらに該当)

治癒証明書

¥700 (税抜き)

当院所定の様式
インフルエンザウイルス感染後等に、学校や職場から登校・出勤が可能である旨の証明を求められた際等に使用