御意見・お問い合わせフォーム

御意見・お問い合わせについては下記フォームからお願いします。

・記載内容は公開されません。ホームページ管理者 (院長) へ通知されるのみです。
・お問い合わせの方は、有効なメールアドレスを御記載ください。
・個別の病状や疾患についてのお問い合わせには応じられません。
・返信を希望された場合でも、必ず応じるとの事前のお約束はできません。

返信希望の有無

以下の全てにチェックされれば、送信ボタンを押すことができるようになります。

上記が疾患に関する質問でないことを確認した。なぜならそのような質問は受診して行うべきだからである。
個別の治療方針に関する質問ではないことを宣言する。なぜならそのような質問は受診して行うべきだからである。
公序良俗に反する記載内容でないことを宣言する。