はじめに

この予診票は、要介護認定にあたって必要な主治医意見書を作成するための参考資料として活用されます。 介護保険の要介護認定では、普段の家庭での様子を把握することが特に重要ですので、以下の質問について、答えられる範囲でご記入いただくよう、御協力をお願いします。

上記観点から、次のように患者さんの状況を把握できる方によるご記入をお願いします。

・御家族と同居されている患者さんの場合、普段最も患者さんと接している御家族
・患者さんが独居の場合ケアマネさんなど、患者さんの気持ち・日常生活上の不都合を把握している方

記載者に関する情報

記載者氏名

記載者メールアドレス
(ここで記載したメールアドレスに今回の送信内容が通知されます)

記載者電話番号

続柄
(患者さんの長男の妻 など、具体的に記載してください。)
(ケアマネさん等は所属先を記載してください)

申請者 (=利用者, 患者さん本人) に関する情報

氏名・生年月日

申請者本人 (=利用者, 患者さん本人) の氏名

生年月日
明治大正昭和平成西暦

現在、診療や治療を受けている病気がありますか?

あるない

※ 上記で「ある」の場合、以下にも記載ください。

疾患1

病名・症状

 
病院・診療所名

 
診療科名

 
いつから

疾患2

病名・症状

 
病院・診療所名

 
診療科名

 
いつから

疾患3

病名・症状

 
病院・診療所名

 
診療科名

 
いつから

 

今までにかかった主な病気や手術がありますか?

あるない

※ 上記で「ある」の場合、以下にも記載ください。

疾患1

病名・症状

 
いつ頃 (わからない場合不明と記載してください)

 

疾患2

病名・症状

 
いつ頃 (わからない場合不明と記載してください)

 

疾患3

病名・症状

 
いつ頃 (わからない場合不明と記載してください)

 

介護保険を申請した主な理由は何ですか?

 
手足が不自由寝たきりひどいもの忘れその他
 
生活する上で特に困っている内容、出来事などを具体的に書いてください。

日常生活の様子についてお聞きします。1つ選んでください。

N0J1J2A1A2B1B2C1C2
 

N0: 日常生活上の支障は無い。
J1: 交通機関等を利用して外出できる。
J2: 近所なら外出できる。
A1: 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する。
A2: 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。
B1: 自分一人で車椅子に乗り移ることができ、食事、排泄はベッドから離れて行う。
B2: 介助が無ければ車椅子に乗り移ることができない。
C1: 排せつ、食事、着替えなどにおいて介助を要するが、自力で寝返りをうてる。
C2: 生活全般に介助を要する。自力では寝返りもうてない。

もの忘れの状態についてお聞きします。1つ選んでください。

NIIIaIIbIIIaIIIbIV
 

N: 特にない。
I: 話がくどくなり、忘れやすくなっているが、生活上の支障は無い。
IIa: 道に迷うとか、買い物など今までできていたことにミスが目立つようになってきた。
IIb: 電話や訪問者との対応など一人で留守番ができないが、日常生活はなんとかできる。
IIIa: 麻痺や筋力低下が無いのに、一人で着替え・食事・排便・排尿がうまくできず、時間がかかる。用事も無いのにぐるぐる動き回ったり、食べられないものを口に入れたり、大声や奇声を上げたりして、注意しても理解できないことがある。
IIIb: 前記IIIaの状態が、週1回以上、夜間に多くあり、注意しても理解できないことがある。
IV: 著しい精神症状や問題行動が昼夜を問わずあり、常に目が離せない。

理解や記憶についてお聞きします。

(1) 自分一人の判断や医師で行動できますか?
できる多少困難できない
 
(2) 自分の要求や意思を相手に伝えられますか?
できる多少困難具体的要求のみできない

日常の生活で問題となる行動についてお聞きします。いずれかにチェックしてください。

(1) 実際に無かったことをあったかのように言うことがありますか? (たとえば、お金や大切な物が盗られた、無くなったと言うことがありますか?)
ある時々無い
 
(2) 昼間寝ていて、夜間動き回ったり大声を出したりすることがありますか?
ある時々無い
 
(3) 家族や介護者に暴言を吐いたり、暴力を振るうことがありますか?
ある時々無い
 
(4) 介護に抵抗したり、または拒否することがありますか?
ある時々無い
 
(5) 目的無く動き回ったり外出したりする (徘徊) ことがありますか?
ある時々無い
 
(6) タバコの火やガスコンロの消し忘れなど、火の不始末がありますか?
ある時々無い
 
(7) 便などを触ったり、まき散らしたりすることがありますか?
ある時々無い
 
(8) 本来食べられないものを食べたりすることがありますか?
ある時々無い
 

身体の様子についてお聞きします。

(1) およその数値で結構ですので、身長・体重を記載してください。
身長 (cm)
体重 (kg)
 
(2) 利き腕はどちらですか

 
(3) 麻痺や力が入らず不自由なところがありますか ?
あるない
 
(4) 関節の動きが悪く、不自由なところがありますか?
あるない
上記で「ある」の場合、部位を選択してください。さらに、「その他」に該当する場合は記載してください。
股関節その他
(その他の場合の記載)

 
(5) 床ずれ (褥創 = じょくそう) がありますか?
あるない
 

現在の介護の様子をお聞きします。

(1) 食事は自分で食べられますか?
できるなんとかできるできない
 
(2) 食べ物をスムーズに飲み込むことができますか?
できるなんとかできるできない
 
(3) 一人で着替えができますか?
できる一部はできるできない
 
(4) 一人で入浴ができますか?
できる一部はできるできない
 
(5) 一人で排尿・排便ができますか?
できる一部はできるできない
 
(6) 室内の掃除が自分でできますか?
できるなんとかできるできない
 
(7) 薬・金銭の管理が自分でできますか?
できるなんとかできるできない
 

利用したいサービスにチェックしてください。

※ 希望したサービスが必ずしも提供されるものではありません。あらかじめ御了承ください。
訪問看護ヘルパー派遣 (訪問介護)ショートステイ (施設での短期間の入所介護)デイサービス (施設での日帰り介護)デイケア (施設での日帰りリハビリテーション)入浴サービス住宅改修福祉用具の貸与や購入配食サービス施設入所その他
その他をチェックされた場合、下記に記載してください。

前回認定と比較して状態に変化はありますか?

初回申請である前回認定時と比べて 良くなった前回認定時と比べて 変わらない前回認定時と比べて 悪くなった

以下は、当院独自の質問項目です。

現在受けているサービスがあれば教えてください。

週3回の買い物・調理サービス
週3回の入浴サービス
週2回のデイ・ケア

など、具体的に記入してください。その上で、特に継続を希望されるサービスがある場合、その旨を明記して下さい。

 

特記事項があれば記載して下さい

以下のような認定等級に影響しそうな情報がある場合、自由に記載ください。

戸籍など行政書類上は配偶者と同居しているが、実際には配偶者は骨折にて長期入院中であり、介護協力が全く得られない。

謝辞

以上で終了となります。忘れずに下記から送信してください。
ありがとうございました。

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