予診票のオンライン送信システム (再利用向け)

    記載者に関する情報

    記載者氏名

    上記記載者は前回送信時の記載者と同一である異なる

    記載者メールアドレス
    (ここで記載したメールアドレスに今回の送信内容が通知されます)

    上記メールアドレスは前回送信時のメールアドレスと同一である異なる

    記載者電話番号

    続柄
    (患者さんの長男の妻 など、具体的に記載してください。)
    (ケアマネさん等は所属先を記載してください)

    予診票の内容

    前回送信いただいた際に、送信内容の控えがメールでお手元に自動送信されています。
    その内容の変更点をチェックし、以下のテキストボックスに貼り付けていただければ結構です。

    送信

    以上です。ありがとうございました。
    下記より送信ください。

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